Trittico: cos'è, a cosa serve ed effetti collaterali

Cos'è il Trittico?

Il Trittico, il cui principio attivo è il Trazodone, appartiene alla classe delle sostanze psicotrope denominate SARI (Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitor). Questa molecola fu scoperta, sviluppata e sperimentata negli anni '60 in Italia, presso i laboratori di ricerca della casa farmaceutica Angelini. La FDA americana ne approvò l'uso soltanto nel 1981. Da allora viene utilizzata come antidepressivo, ma non solo. Il suo profilo farmacologico particolare, infatti, ne fa un rimedio ideale per diverse indicazioni cliniche.

A differenza di quanto fanno gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi triciclici, il Trazodone combina l'antagonismo dei recettori serotonergici 5-HT2A con una modesta attività inibitoria della ricaptazione della serotonina. Inoltre, interagisce con i recettori istaminici H1 e α1-adrenergici. Le azioni appena descritte, combinate tra loro, spiegano sia l'effetto antidepressivo che le proprietà sedative del farmaco.

Ma perché il Trazodone viene comunemente chiamato Trittico? Il termine "Trittico" fa riferimento al nome commerciale più diffuso, disponibile anche in Italia. La molecola, però, viene distribuita anche con formulazioni generiche denominate esclusivamente “Trazodone” commercializzate da EuroGenerici e disponibili solo nella formulazione in compresse a rilascio immediato. Le formulazioni a rilascio immediato, in compresse, gocce e soluzione iniettabile, sono le  più comuni e largamente utilizzate, ma sono disponibili anche versioni a rilascio prolungato.

Nello specifico in Italia è commercializzata una peculiare formulazione a rilascio prolungato denominata Contramid ®, disponibile ai dosaggi di 150 mg e 300 mg che offre particolare protezione da eventuale sedazione residua. 

A cosa serve il Trittico?

Il trittico può essere utilizzato per diversi impieghi, tra cui:

• Depressione maggiore: l'impiego principale e maggiormente approvato del Trittico consiste nel trattamento della depressione maggiore. Studi clinici e revisioni indicano come il Trazodone sia efficace almeno quanto altri antidepressivi tradizionali. Inoltre, si tratta di un'opzione spesso preferibile in presenza di sintomi come ansia, insonnia e agitazione psicomotoria. L’effetto antidepressivo è particolarmente evidente quando si utilizzano formulazioni a rilascio prolungato e, specialmente, a dosaggi almeno pari a 150 mg al giorno.
• Disturbi del sonno e insonnia cronica: una delle applicazioni più diffuse è quella legata all'uso del Trittico per dormire. In questo caso, i dosaggi sono più bassi rispetto a quelli consigliati a scopo antidepressivo. Meta-analisi recenti indicano come il Trazodone sia in grado di migliorare la percezione della qualità del sonno e ridurre il numero di risvegli notturni. È importante notare che, sebbene l'uso di Trittico gocce per dormire o compresse sia comune nella pratica clinica, in alcuni Paesi il farmaco non è approvato come ipnotico. Ciò vuol dire che l'uso per l'insonnia è spesso off-label e richiede una valutazione clinica accurata
• Disturbi d'ansia e comorbidità: il Trittico può rivelarsi utile anche in presenza di disturbi d'ansia o nei casi in cui la depressione è associata a sintomi ansiosi e agitazione psicomotoria. Le osservazioni cliniche e le  opinioni positive fornite dai pazienti suggeriscono un effetto ansiolitico complementare, nonostante il farmaco non venga considerato un ansiolitico di prima linea
• Altre indicazioni documentate (off-label): in alcuni casi specifici, il Trazodone è stato utilizzato in contesti come il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) e il trattamento degli incubi ricorrenti e di altri disturbi associati al sonno. Tuttavia, tale impiego richiede sempre una valutazione specialistica preliminare essendo contesti in cui l’utilizzo è considerato off-label.
• Sintomi comportamentali nella demenza (off-label): in alcuni pazienti anziani con demenza, il Trittico viene prescritto off-label per gestire i sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD), in particolare agitazione, aggressività e disturbi del sonno. In questo contesto viene considerato da alcuni clinici un'alternativa più tollerata rispetto agli antipsicotici. Il profilo di rischio è tuttavia più elevato rispetto alla popolazione generale: sedazione eccessiva, peggioramento della confusione e ipotensione ortostatica sono più probabili, e la dose deve essere la minima efficace con monitoraggio frequente. Questo impiego richiede sempre una valutazione neurologica o geriatrica specialistica.

Come funziona il Trittico?

Il Trittico agisce contemporaneamente su diverse vie neurotrasmettitoriali e ciò spiega la complessità delle sue azioni cliniche. La sua attività principale consiste nell'antagonismo dei recettori serotoninergici 5-HT2A e 5-HT2C, che contribuisce in larga parte all'effetto antidepressivo e ansiolitico del farmaco.

Ma non finisce qui, poiché il Trittico esercita anche un'azione antagonista sui recettori istaminici H1 e α1-adrenergici, proprietà che ne aumenta l'effetto sedativo e ipnotico, ma che può innescare anche determinati effetti collaterali, tra cui l'ipotensione ortostatica.

Inoltre, la debole attività di inibizione della ricaptazione della serotonina può migliorare la disponibilità di serotonina sinaptica, contribuendo all'effetto antidepressivo.

Dal punto di vista neurofisiologico, la combinazione delle azioni appena descritte agisce abbassando l'eccitabilità neuronale. Quanto detto facilita l'induzione del sonno, riduce gli stati di ansia e migliora alcuni aspetti della depressione.

Posologia: come si assume il Trittico?

La posologia del Trittico deve essere stabilita dal medico in base all'indicazione terapeutica, all'età e al profilo di tollerabilità del paziente.

Solitamente la posologia varia in base alla persona e alla formulazione (gocce o compresse) ed è stabilita esclusivamente dal medico. Generalmente si inizia con dosi basse, da aumentare progressivamente. Il farmaco va assunto dopo i pasti o la sera prima di andare a dormire (soprattutto se causa sonnolenza). Ricorda di non interrompere mai l'assunzione di testa propria per evitare effetti da sospensione. 

Tipologie di somministrazione

Il farmaco è disponibile sia in compresse a rilascio immediato (Trittico 50 mg, Trittico 100 mg, Trittico 150 mg) che sotto forma di gocce. 

Esistono, inoltre, formulazioni a rilascio prolungato in vari dosaggi, tra cui spicca una speciale formulazione denominata Contramid ®. È disponibile, infine, una formulazione in rilascio immediato iniettabile solitamente utilizzata in ambienti ospedalieri. 

• La formulazione in gocce, in particolare, consente regolazioni più flessibili del dosaggio, pertanto si adatta meglio alle popolazioni sensibili e agli anziani. Esistono due concentrazioni di gocce: Trittico 25 mg/mL (1 mg per goccia) e Trittico 60 mg/mL (2 mg per goccia). Prima di calcolare qualsiasi dosaggio è indispensabile verificare quale delle due concentrazioni è stata prescritta, perché a parità di milligrammi il numero di gocce da assumere cambia significativamente.
• Le pastiglie di Trittico a dosaggio basso, medio o elevato, invece, offrono una copertura più standardizzata (l'emivita del Trittico a rilascio immediato è di 6 ore, mentre le formulazioni a rilascio prolungato possono raggiungere le 12 ore).
• Le compresse o le gocce possono essere assunte in modalità diverse a seconda della formulazione: quelle a rilascio immediato è consigliabile vengano assunte dopo un pasto, quelle a rilascio prolungato possono, invece, essere assunte a stomaco vuoto.

Di seguito una tabella riassuntiva di tutte le tipologie di somministrazione. 

Formulazione	Tipo di rilascio	Contenuto per unità	Come si assume	Note
Gocce 25 mg/mL	Immediato	1 mg per goccia	A stomaco pieno, diluire in poca acqua	Indicata per aggiustamenti graduali del dosaggio
Gocce 60 mg/mL	Immediato	2 mg per goccia	A stomaco pieno, diluire in poca acqua	Formulazione più diffusa in Italia
Compresse 50 mg, 100 mg	Immediato	50 o 100 mg per compressa	Dopo i pasti, a stomaco pieno	Divisibili in due metà
Compresse 75 mg, 150 mg a rilascio prolungato	Prolungato	75 o 150 mg per compressa	A stomaco vuoto o dopo i pasti	Divisibili in tre porzioni uguali; emivita ~12 ore
Compresse Contramid 150 mg, 300 mg	Prolungato (Contramid)	150 o 300 mg per compressa	A stomaco vuoto, unica somministrazione serale	Non masticare né frantumare; divisibili in due metà
Soluzione iniettabile 50 mg/5 mL	Immediato	50 mg per fiala	Solo per infusione endovenosa lenta o intramuscolare	Esclusivamente in ambito ospedaliero

Uso del farmaco nel trattamento dell'insonnia

Quando il farmaco è utilizzato per alleviare l'insonnia, il medico prescrive dosaggi più bassi (ad es. 25–50 mg al giorno). 

Nei casi di insonnia gravi, soprattutto se associata a depressione, è possibile che lo specialista raccomandi dosaggi leggermente più elevati (ad es. Trittico 100 mg per dormire).

Se la prescrizione è in gocce, il numero da assumere dipende dalla concentrazione del flacone: 

• con le gocce da 60 mg/mL (1 goccia = 2 mg), 25 mg corrispondono a circa 13 gocce, 50 mg a 25 gocce, 75 mg a circa 38 gocce e 100 mg a 50 gocce;
• con le gocce da 25 mg/mL (1 goccia = 1 mg), le stesse dosi corrispondono rispettivamente a 25, 50, 75 e 100 gocce. 

Prima di calcolare qualsiasi dose, è indispensabile verificare la concentrazione riportata sul flacone perché le due formulazioni non sono intercambiabili. 

Riguardo ai tempi, l'effetto sedativo del Trittico si manifesta generalmente prima di quello antidepressivo: molti pazienti riferiscono un miglioramento del sonno già nelle prime notti, mentre la scheda tecnica AIFA indica una latenza dell'effetto terapeutico di circa una settimana. Nei primissimi giorni può comparire una sedazione più marcata del solito, che tende ad attenuarsi con il proseguire del trattamento. Se la sonnolenza risulta eccessiva o non si riduce nel tempo, è opportuno segnalarlo al medico prima di modificare autonomamente il dosaggio.

Trittico gocce: la posologia per gli anziani

Trittico gocce viene spesso consigliato per ridurre l'insonnia in persone anziane. Esistono due formulazioni in gocce: quella da 25 mg/mL (1 mg per goccia) e quella da 60 mg/mL (2 mg per goccia). Per i pazienti anziani è spesso preferita la formulazione a concentrazione inferiore, che consente aggiustamenti più graduali del dosaggio con un margine di errore ridotto. I pazienti anziani e quelli debilitati non dovrebbero oltrepassare i 100 mg/die, da assumere a stomaco pieno prima di coricarsi.

Uso del farmaco come antidepressivo

Soltanto se raggiunge almeno il dosaggio di 150 mg Trittico ottiene una piena potenzialità antidepressiva. I regimi terapeutici possono iniziare con dosi moderate (ad es. 75-100 mg/die) e aumentare fino al raggiungimento di una risposta clinica significativa.

Questa sarà apprezzabile dopo alcune settimane di trattamento a dosaggi compresi tra 150 e 300 mg/die. È importante sottolineare come, in caso di più di una somministrazione al giorno, quella maggiore vada assunta sempre di sera, allo scopo di minimizzare gli effetti sedativi del farmaco durante il giorno.

Avvertenze: cosa bisogna sapere prima di assumere il Trittico?

L'uso del Trittico impone alcune precauzioni, che aiutano a massimizzarne i benefici e a minimizzarne i rischi:

• Rischio di sedazione e compromissione psicomotoria: poiché uno degli effetti principali del Trittico è la sedazione, i pazienti possono sperimentare sonnolenza anche durante il giorno, soprattutto nelle prime fasi del trattamento
• Popolazioni vulnerabili: negli anziani, la sedazione può aumentare il rischio di cadute e compromissione cognitiva. Per questo motivo, la posologia  deve essere incrementata molto gradualmente e il medico deve osservarne costantemente gli effetti. In presenza di eventi avversi, lo specialista è tenuto a rivalutare il rapporto rischio-benefici ed, eventualmente, a sospendere la cura
• Danni al sistema cardiovascolare: come documentato da alcuni studi di recente pubblicazione, esiste la possibilità che il farmaco alteri l'attività cardiovascolare del paziente. Tra gli effetti avversi più documentati figurano l'ipotensione ortostatica e l'allungamento dell'intervallo QT. Ciò non fa che evidenziare l'importanza di valutazioni cliniche approfondite nei pazienti con cardiopatie pregresse.
• Sospensione del trattamento: il Trittico non è associato a fenomeni di dipendenza o assuefazione nel senso tipico delle sostanze d'abuso, e questo lo distingue dalle benzodiazepine spesso impiegate per problemi simili. Tuttavia, interrompere il farmaco in modo brusco, soprattutto dopo un trattamento prolungato, può causare sintomi da discontinuazione: nausea, cefalea e malessere generale. La sospensione va sempre eseguita in modo graduale, riducendo progressivamente il dosaggio sotto supervisione medica.
• Gravidanza e allattamento: va assunto in gravidanza solo in caso di effettiva necessità e sotto controllo medico. Se il trattamento prosegue fino al parto, i neonati devono essere monitorati per l'eventuale comparsa di sindrome da astinenza.
• Guida e uso di macchinari: il Trittico ha un'influenza lieve o moderata sulla capacità di guidare. È necessario astenersi dalla guida e dall'uso di macchinari in presenza di sonnolenza, vertigini, confusione o visione offuscata.
• Uso nei bambini e adolescenti: il farmaco non deve essere somministrato a chi ha meno di 18 anni.
• Funzionalità epatica e renale: in caso di insufficienza epatica, soprattutto grave, il medico valuterà se adeguare il dosaggio e potrà richiedere il monitoraggio periodico della funzione epatica. Se compare ittero, il trattamento va interrotto. In presenza di insufficienza renale severa è necessaria cautela.
• Epilessia: nei pazienti con epilessia è importante evitare incrementi o riduzioni bruschi del dosaggio.
• Controindicazioni assolute: il Trittico non può essere utilizzato in caso di ipersensibilità al trazodone cloridrato o agli eccipienti, intossicazione acuta da alcol o da ipnotici, infarto del miocardio recente.
• Eccipienti da conoscere: le compresse da 50 e 100 mg contengono lattosio e non sono adatte a chi ha intolleranza al galattosio o deficit di lattasi. Le compresse da 50 mg contengono anche giallo tramonto E110, che può causare reazioni allergiche. Le compresse a rilascio prolungato da 75 e 150 mg contengono saccarosio. Le gocce da 25 mg/mL contengono etanolo; quelle da 60 mg/mL contengono glicole propilenico.
• Test antidroga nelle urine: il trazodone può dare falsa positività alle amfetamine nei test immunologici di screening. In caso di controlli, è opportuno segnalare la terapia in corso e richiedere una conferma con spettrometria di massa.

Interazioni con altri farmaci e sostanze

Il Trittico è metabolizzato principalmente dall'enzima epatico CYP3A4, il che lo rende sensibile a numerose interazioni farmacologiche.

Assumere il Trittico insieme ad altri farmaci serotoninergici, come SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici, IMAO o erba di San Giovanni, aumenta il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione rara ma grave che si manifesta con agitazione, tremore, febbre e confusione. Con gli IMAO in particolare la co-somministrazione è sconsigliata: è necessario attendere almeno due settimane dalla loro sospensione prima di iniziare il trazodone, e almeno una settimana dopo la sospensione del trazodone prima di iniziare un IMAO. Tuttavia, è facile imbattersi in prescrizioni che prevedono l'assunzione di Trittico e Quetiapina insieme. Tale combinazione, per quanto potenzialmente pericolosa, consente di sfruttare gli effetti sedativi e stabilizzanti dell'umore dei due farmaci. Al contempo, però, amplifica l'azione depressiva sul sistema nervoso centrale, aumentando il rischio di sonnolenza e reazioni rallentate

I farmaci che inibiscono questo enzima, tra cui eritromicina, ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir e nefazodone, possono aumentare significativamente i livelli di trazodone nel sangue con conseguente rischio di effetti avversi più intensi. Per lo stesso meccanismo va evitato il succo di pompelmo durante il trattamento. Al contrario, farmaci come carbamazepina, fenitoina e barbiturici accelerano il metabolismo del trazodone riducendone l'efficacia.

Il Trittico interagisce anche con farmaci che influenzano il ritmo cardiaco, tra cui digossina, fenitoina e i farmaci che prolungano l'intervallo QT, e con anticoagulanti orali e antiaggreganti piastrinici, con cui sono stati segnalati casi di aumento del sanguinamento. 

Il trazodone potenzia inoltre l'effetto sedativo di antipsicotici, ipnotici, ansiolitici e antistaminici, così come l'effetto di anestetici e miorilassanti: prima di qualsiasi intervento chirurgico è indispensabile informare l'anestesista della terapia in corso. 

È buona norma comunicare sempre al medico e al farmacista tutti i farmaci, integratori e prodotti fitoterapici assunti prima di iniziare il trattamento.

Quali sono gli effetti collaterali più comuni del Trittico?

Il Trittico ha effetti indesiderati ben documentati dalla letteratura scientifica. La maggior parte delle reazioni avverse è dose-dipendente e tende a manifestarsi soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento o in seguito ad incrementi troppo rapidi del dosaggio.

Le meta-analisi che hanno valutato il profilo di sicurezza del Trazodone mostrano un'incidenza complessiva di eventi avversi generalmente inferiore rispetto agli antidepressivi triciclici, ma superiore ad alcuni SSRI, soprattutto per quanto riguarda sedazione e ipotensione ortostatica.

Tra gli effetti collaterali più frequenti figurano:

• Sonnolenza e sedazione, soprattutto durante le prime settimane di trattamento
• Capogiri e sensazione di instabilità
• Astenia e riduzione della vigilanza
• Cefalea
• Secchezza delle fauci
• Nausea o lievi disturbi gastrointestinali

Quali sono gli effetti collaterali negli anziani?

Negli anziani, l'uso del trittico richiede particolare attenzione. Gli effetti collaterali del Trittico negli anziani, infatti, includono un rischio aumentato di:

• Cadute, legate soprattutto a sedazione elevata e ipotensione ortostatica
• Confusione mentale
• Rallentamento psicomotorio

Per questo motivo, la classica posologia di Trittico gocce  prevede l'impiego di dosaggi molto bassi.

Effetti collaterali cardiovascolari

Sebbene rari, alcuni effetti indesiderati di Trittico di rilevanza clinica possono riguardare il sistema cardiovascolare. Studi e revisioni sistematiche riportano:

• Ipotensione ortostatica, soprattutto all'inizio della terapia
• Tachicardia riflessa
• Prolungamento dell'intervallo QT, evento raro ma potenzialmente rilevante nei soggetti predisposti

Per le ragioni appena elencate, tra le controindicazioni di Trittico figura l'uso del farmaco nei pazienti con cardiopatie note e non stabilizzate oppure squilibri elettrolitici non controllati; occorre cautela, invece, in concomitanza dell’utilizzo di altri farmaci in grado di influenzare la conduzione elettrica del cuore.

Effetti collaterali neurologici e psichiatrici

Dal punto di vista neurologico, il Trazodone presenta un rischio relativamente basso di effetti extrapiramidali rispetto ad altri psicofarmaci. Tuttavia, possono manifestarsi:

• Agitazione paradossa
• Irritabilità
• Disturbi dell'attenzione
• In rari casi, soprattutto nelle prime settimane del trattamento antidepressivo, è stata segnalata una possibile riacutizzazione della tendenza suicidaria, come avviene anche con altri antidepressivi

Effetti collaterali rari ma rilevanti

Tra gli effetti collaterali del Trittico meno comuni ma clinicamente rilevanti, la letteratura scientifica segnala reazioni allergiche cutanee e alterazioni della funzionalità epatica, generalmente reversibili.

Sul piano della funzione sessuale, il trazodone ha un profilo generalmente più favorevole rispetto agli antidepressivi SSRI: agendo come antagonista dei recettori 5-HT2, la cui attivazione è tipicamente associata a disfunzioni sessuali, tende a interferire meno con questa sfera. Tra le reazioni avverse segnalate nella scheda tecnica AIFA figura la diminuzione della libido, con frequenza non determinabile. Nei pazienti di sesso maschile esiste tuttavia un rischio raro ma clinicamente rilevante di priapismo, ovvero un'erezione prolungata e dolorosa non correlata a stimolazione sessuale, associata all'azione α-adrenergica del farmaco. Se l'erezione dovesse durare più di 4 ore è un'emergenza medica: bisogna recarsi immediatamente in pronto soccorso per evitare danni permanenti.

Cosa succede per un sovradosaggio da Trittico?

Un sovradosaggio da Trittico è un evento potenzialmente serio, sebbene il Trazodone presenti un margine di sicurezza più ampio rispetto agli antidepressivi triciclici. Le evidenze cliniche raccolte indicano che la gravità del quadro dipende dalla dose assunta, dalla combinazione con altri farmaci (soprattutto depressori del sistema nervoso centrale e alcol) e dalle condizioni di salute generali del paziente. I sintomi più frequenti includono:

• Sedazione profonda
• Stato confusionale
• Ipotensione marcata
• Vomito
• Convulsioni, nei casi più gravi
• Alterazioni del ritmo cardiaco

Non esiste un antidoto specifico per il Trazodone. Il trattamento del sovradosaggio è prevalentemente sintomatico e di supporto, con monitoraggio delle funzioni vitali, dell'attività cardiaca e dello stato neurologico. L'ospedalizzazione è necessaria soltanto nei casi moderati o gravi.