Tramadolo: cos'è, a cosa serve, effetti collaterali e nomi commerciali

Il tramadolo è un analgesico oppioide utilizzato nel trattamento del dolore da moderato a severo. In questo articolo vediamo cos'è, a cosa serve, come agisce, quali effetti collaterali può dare e quali sono i nomi commerciali.

Punti chiave

• Cos'è: il tramadolo è un oppioide sintetico ad azione centrale.
• A cosa serve: è indicato per il dolore acuto e cronico di intensità media o grave.
• Ricetta medica: serve sempre una prescrizione medica e ogni ricetta copre al massimo 30 giorni di terapia.
• Attenzione: può dare dipendenza anche alle dosi terapeutiche. Non va sospeso bruscamente dopo un uso prolungato.

Cos'è il tramadolo?

Il tramadolo è un analgesico oppioide sintetico. Secondo il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) approvato da AIFA, è indicato negli stati dolorosi acuti e cronici di media e grave intensità, compresi i dolori legati a interventi diagnostici e chirurgici. Si usa soprattutto quando gli analgesici non oppioidi, come paracetamolo e FANS, non bastano.

Il principio attivo si trova nei farmaci come tramadolo cloridrato, un sale che rende la molecola più stabile e solubile. A differenza di oppioidi più potenti come morfina e ossicodone, il tramadolo ha un duplice meccanismo d'azione, che lo rende farmacologicamente particolare. Agisce, infatti, sui recettori oppioidi e sulla trasmissione di serotonina e noradrenalina.

Il tramadolo è un oppiaceo? In senso stretto, gli oppiacei sono le sostanze derivate dall'oppio, come morfina e codeina. Il tramadolo è una molecola di sintesi, quindi è più corretto chiamarlo oppioide. Nel linguaggio comune, e anche in alcuni documenti ufficiali, i due termini vengono però usati come sinonimi. Il tramadolo non è un FANS.

Farmaci con tramadolo: nomi commerciali e formulazioni

Il nome commerciale del tramadolo varia in base all'azienda produttrice. Il più noto in Italia è Contramal. Esistono anche diversi farmaci equivalenti e prodotti che associano il tramadolo ad altri analgesici.

Tipo	Esempi di medicinali
Solo tramadolo	Contramal, Fortradol, Tralodie, Tramalin, Tradonal, Prontalgin, Traflash, Tradogut, Tramadolo ABC, Tramadolo EG, Tramadolo Hexal, Tramadolo HCl Sandoz
Tramadolo + paracetamolo	Patrol, Kolibri, Ebyndo, equivalenti a base di tramadolo e paracetamolo
Tramadolo + dexketoprofene	Lenizak, Dextradol

Le formulazioni disponibili sono:

• capsule a rilascio immediato, di solito da 50 mg;
• compresse a rilascio prolungato da 100, 150 e 200 mg;
• gocce orali, cioè una soluzione da 100 mg/ml (in cui 1 goccia corrisponde a 2,5 mg);
• soluzione iniettabile (fiale), per uso intramuscolare, endovenoso o sottocutaneo, in ambito ambulatoriale o ospedaliero;
• compresse rivestite ed effervescenti con paracetamolo.

La scelta della formulazione dipende dal tipo di dolore (acuto o cronico), dalla rapidità d'azione desiderata, dalla capacità di deglutire e dalla tollerabilità del paziente.

A cosa serve il tramadolo?

Nella quasi totalità dei casi il tramadolo viene impiegato nel trattamento del dolore, quando gli analgesici più semplici non sono sufficienti. Gli impieghi più frequenti sono:

• dolore post-operatorio;
• dolore da traumi e fratture;
• dolore muscolo-scheletrico e articolare severo;
• lombalgia intensa;
• dolore oncologico;
• alcune forme di dolore neuropatico.

Nel dolore lieve il tramadolo non è la prima scelta, perché il rapporto tra benefici e rischi non giustifica l'esposizione a un oppioide. Secondo l'RCP, alle dosi analgesiche il tramadolo, a differenza della morfina, non deprime la respirazione. Per questo in ambito clinico viene talvolta preferito ad altri oppioidi. Questo però non lo rende un farmaco privo di rischi, come vedremo nelle avvertenze.

Quanto è efficace il tramadolo? Le evidenze scientifiche

Nel dolore acuto post-operatorio l'efficacia è consolidata, mentre nel dolore cronico il quadro è più sfumato.

• Artrosi: una revisione Cochrane del 2019 ha concluso, con evidenze di qualità moderata, che il tramadolo (da solo o con paracetamolo) probabilmente non porta benefici importanti su dolore e funzionalità rispetto al placebo. Aumenta invece gli effetti avversi che portano a sospendere la terapia.
• Dolore neuropatico: secondo un'altra revisione Cochrane del 2017 le prove di efficacia sono di qualità bassa o molto bassa.
• Dolore oncologico: le linee guida dell'OMS (2018) e della European Society for Medical Oncology (ESMO, 2018) considerano gli oppioidi fondamentali nel dolore da cancro. Il tramadolo può trovare spazio nel dolore moderato, cioè al "secondo gradino" della scala analgesica.
• Dolore cronico non oncologico: le linee guida del NICE (2021) sconsigliano di iniziare oppioidi nel dolore cronico primario. Quelle dei CDC statunitensi (2022) raccomandano di preferire, quando possibile, le terapie non oppioidi.

Uso off-label del tramadolo per l'eiaculazione precoce

Grazie al suo meccanismo d'azione sul sistema nervoso, il tramadolo viene talvolta prescritto off-label, cioè fuori dalle indicazioni ufficiali, per ritardare l'eiaculazione precoce. Le linee guida dell'European Association of Urology (EAU) lo considerano un'alternativa possibile agli antidepressivi SSRI "al bisogno", da usare con cautela per il rischio di dipendenza e di interazioni. La scelta spetta sempre allo specialista.

Se sono presenti disturbi legati alla sfera sessuale, può essere utile valutare, insieme o in alternativa ai farmaci, un percorso con un sessuologo esperto. Molti disturbi sessuali hanno anche una componente psicologica, come l'ansia da prestazione, su cui è possibile lavorare.

Come funziona il tramadolo?

Il meccanismo d'azione del tramadolo è diverso da quello degli oppioidi tradizionali. Agisce infatti su due vie principali:

• recettori μ-oppioidi: il tramadolo, e soprattutto il suo metabolita attivo O-desmetiltramadolo (M1), si lega ai recettori oppioidi del sistema nervoso centrale. Riduce così la percezione del dolore e la risposta emotiva allo stimolo doloroso. Secondo l'RCP, la sua potenza è compresa tra 1/10 e 1/6 di quella della morfina;
• serotonina e noradrenalina: il tramadolo inibisce la ricaptazione della noradrenalina e aumenta il rilascio di serotonina. Questo rafforza le vie nervose che "frenano" il dolore. Spiega però anche il rischio di sindrome serotoninergica e le interazioni con gli antidepressivi.

Perché il tramadolo non agisce allo stesso modo in tutti

Il tramadolo viene trasformato nel fegato dall'enzima CYP2D6, che produce il metabolita M1. L'attività di questo enzima varia da persona a persona per motivi genetici:

• metabolizzatori lenti: l'RCP stima che siano fino al 7% della popolazione caucasica. In queste persone l'effetto analgesico può essere scarso.
• metabolizzatori ultrarapidi: nella popolazione caucasica sono tra il 3,6% e il 6,5%. Possono sviluppare tossicità da oppioidi anche alle dosi abituali.

Le linee guida internazionali di farmacogenetica del Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC, 2021) suggeriscono di preferire un analgesico diverso quando il profilo del CYP2D6 è noto e sfavorevole. Anche alcuni farmaci possono alterare il metabolismo del tramadolo: la carbamazepina, per esempio, ne riduce l'effetto.

Posologia: come si assume il tramadolo?

La dose viene stabilita dal medico. Dipende da età, funzionalità di fegato e reni, formulazione, intensità del dolore ed eventuali altre terapie. Secondo l'RCP, i principi generali sono questi:

• adulti e ragazzi oltre i 12 anni, rilascio immediato: 50-100 mg ogni 4-6 ore;
• rilascio prolungato: in genere 100 mg due volte al giorno, aumentabili fino a 200 mg due volte al giorno;
• dose massima: 400 mg al giorno, salvo speciali condizioni cliniche;
• oltre i 75 anni e in caso di insufficienza epatica o renale: l'eliminazione è più lenta e può servire un intervallo più lungo tra le dosi;
• bambini: capsule e compresse non sono adatte sotto i 12 anni. Gocce e fiale sono utilizzabili dal primo anno di età, con dose calcolata sul peso.

Le gocce permettono una maggiore flessibilità: sono utili in chi ha difficoltà a deglutire o quando serve aumentare la dose gradualmente (20 gocce corrispondono a 50 mg). Il dettaglio delle dosi per formulazione è riportato nella nostra scheda su Contramal.

Le capsule e le compresse vanno deglutite intere, senza masticarle né dividerle (salvo diversa indicazione del foglio illustrativo). Non vanno mai superate le dosi prescritte e va evitata l'automedicazione.

Prima di iniziare, medico e paziente dovrebbero concordare durata, obiettivi e un piano di sospensione. La terapia va interrotta riducendo la dose gradualmente, non di colpo.

Tramadolo e paracetamolo: quando si usano insieme?

L'associazione tra tramadolo e paracetamolo è consolidata. I due farmaci hanno meccanismi complementari, e insieme possono controllare meglio il dolore con una dose più bassa di oppioide. Questa combinazione si usa per il dolore acuto moderato, per esempio post-chirurgico, muscolo-scheletrico o dentale.

Nelle compresse da 37,5 mg / 325 mg (come Kolibri o Patrol), l'RCP indica:

• una dose iniziale di 2 compresse;
• un massimo di 8 compresse al giorno;
• almeno 6 ore tra una dose e l'altra;
• uso solo sopra i 12 anni;
• controindicazione in gravidanza.

Esiste anche un dosaggio doppio, da 75 mg / 650 mg (ad esempio Ebyndo), indicato per il dolore da moderato a severo. Ogni compressa contiene il doppio di entrambi i principi attivi, quindi si possono assumere al massimo 4 compresse al giorno, sempre ad almeno 6 ore di distanza. Come indicato nell’RCP, la dose massima giornaliera resta la stessa: 300 mg di tramadolo e 2.600 mg di paracetamolo.

Posso prendere tramadolo e Tachipirina insieme? Solo se lo decide il medico. La Tachipirina contiene paracetamolo, e l'RCP delle associazioni raccomanda di non assumere altri farmaci con paracetamolo, compresi quelli da banco, senza parere medico. Il rischio è il sovradosaggio di paracetamolo, che è tossico per il fegato.

Esiste anche l'associazione tramadolo e dexketoprofene, un FANS (ad esempio Lenizak, 75 mg / 25 mg). È riservata agli adulti con dolore acuto da moderato a grave, per un massimo di 5 giorni.

Serve la ricetta per il tramadolo?

Sì, dall’8 novembre 2022 il tramadolo è inserito nella Tabella I delle sostanze stupefacenti (DPR 309/90) e nell'allegato III-bis dei farmaci per la terapia del dolore. A seconda della forma farmaceutica si applica la Tabella dei Medicinali:

• gocce, capsule e compresse (Sezione D): richiedono una ricetta non ripetibile (RNR);
• fiale iniettabili (Sezione A): richiedono la ricetta ministeriale a ricalco (RMR) se in regime privato, oppure la ricetta rossa/dematerializzata SSN con i formalismi previsti per la terapia del dolore;
• durata: con ogni ricetta si possono prescrivere al massimo 30 giorni di terapia, come stabilito dalla Determina AIFA 658/2020.

Non esiste un modo legale per acquistare il tramadolo senza ricetta. I siti che lo vendono online senza prescrizione sono illegali e non garantiscono qualità né sicurezza.

Avvertenze: cosa bisogna sapere prima di assumere il tramadolo?

Prima di prescriverlo, il medico deve conoscere lo stato di salute del paziente e tutti i farmaci che assume.

Quando non prendere il tramadolo? La scheda tecnica indica queste controindicazioni:

• allergia al principio attivo o agli eccipienti;
• intossicazione acuta da alcol, sonniferi, analgesici, oppioidi o psicofarmaci;
• terapia con inibitori delle MAO in corso o negli ultimi 14 giorni;
• epilessia non controllata;
• uso come terapia di disassuefazione da droghe.

Quali sono le avvertenze principali?

• Dipendenza: anche se viene spesso percepito come "più leggero", il tramadolo rientra tra i farmaci a rischio dipendenza. Può causare tolleranza, dipendenza fisica e psicologica e disturbo da uso di oppioidi, anche alle dosi terapeutiche. Il rischio aumenta con dosi alte, trattamenti lunghi, storia personale o familiare di dipendenze, fumo o disturbi psichiatrici.
• Farmaci sedativi: benzodiazepine, alcol, altri oppioidi, gabapentin e pregabalin aumentano il rischio di sedazione profonda, depressione respiratoria, coma e morte.
• Antidepressivi: SSRI, SNRI, triciclici e mirtazapina possono favorire la sindrome serotoninergica e le convulsioni. La sindrome serotoninergica è stata segnalata anche con il tramadolo da solo.
• Convulsioni: il tramadolo abbassa la soglia convulsiva, soprattutto oltre i 400 mg al giorno. Il rischio è maggiore in chi soffre di epilessia, ha avuto un trauma cranico o assume altri farmaci che abbassano questa soglia.
• Respirazione: il tramadolo può causare apnea centrale nel sonno. Richiede cautela nelle malattie respiratorie e nei bambini dopo l'intervento di tonsille o adenoidi.
• Glicemia e sodio: il tramadolo può abbassare la glicemia, quindi serve attenzione nelle persone con diabete. In letteratura sono descritti anche casi di iponatriemia, cioè sodio basso nel sangue.
• Insufficienza surrenalica: è un evento raro. I sintomi includono forte dolore addominale, pressione bassa, grande stanchezza e perdita di peso.
• Anticoagulanti: con il warfarin l'INR può aumentare, con rischio di sanguinamenti.
• Anziani: il rischio di confusione, sonnolenza, cadute e accumulo del farmaco è maggiore.
• Gravidanza e allattamento: secondo l'RCP il tramadolo non va usato in gravidanza, perché l'uso prolungato può causare una sindrome d'astinenza nel neonato. Durante l'allattamento va evitato, oppure l'allattamento va sospeso. Dopo una singola dose non è in genere necessario interromperlo.
• Guida e macchinari: sonnolenza e capogiri riducono i riflessi, soprattutto se si beve alcol.
• Sport: l'uso senza necessità terapeutica costituisce doping e può rendere positivi i test antidoping.

Effetti collaterali del tramadolo

Gli effetti collaterali del tramadolo possono essere clinicamente rilevanti ed è importante conoscerli. Nella tabella sono riassunti quelli riportati nell'RCP, per frequenza:

Frequenza	Effetti collaterali
Molto comuni (più di 1 persona su 10)	Nausea, capogiri
Comuni (fino a 1 su 10)	Vomito, stipsi, bocca secca, mal di testa, sonnolenza, sudorazione eccessiva, stanchezza
Non comuni (fino a 1 su 100)	Palpitazioni, tachicardia, calo di pressione alzandosi in piedi, diarrea, prurito, eruzione cutanea
Rari (fino a 1 su 1.000)	Convulsioni, tremore, confusione, allucinazioni, incubi, depressione respiratoria, difficoltà a urinare, reazioni allergiche gravi
Frequenza non nota	Ipoglicemia, sindrome serotoninergica, singhiozzo

Il tramadolo, come altri oppioidi, può causare anche disturbi sessuali: difficoltà a raggiungere l'orgasmo, calo del desiderio sessuale e problemi come erezione debole o disfunzione erettile.

La tollerabilità dipende da dose, durata del trattamento, profilo genetico e altri farmaci assunti.

Se il tramadolo viene sospeso bruscamente dopo un uso prolungato, possono comparire sintomi d'astinenza: agitazione, ansia, insonnia, tremori, sudorazione e disturbi intestinali. Più raramente compaiono attacchi di panico o allucinazioni.

Cosa succede in caso di sovradosaggio da tramadolo?

Un eventuale sovradosaggio da tramadolo è un'emergenza medica. Tra i possibili sintomi:

• pupille molto piccole;
• vomito;
• sonnolenza marcata e confusione, fino al coma;
• convulsioni;
• respiro rallentato, fino all'arresto respiratorio;
• pressione bassa e collasso circolatorio.

Se il tramadolo è stato assunto insieme ad altri farmaci serotoninergici, possono comparire anche segni di sindrome serotoninergica: agitazione, febbre, rigidità muscolare, riflessi esagerati, alterazioni dello stato mentale. Cosa fare: chiama subito il 112 (o il 118) senza aspettare che i sintomi migliorino da soli.