Clomipramina: cos'è, come funziona ed effetti collaterali

Cos'è la clomipramina?

La clomipramina è un farmaco appartenente alla categoria degli antidepressivi triciclici (TCA), una delle classi di antidepressivi più datate, ma ancora oggi clinicamente rilevanti, soprattutto in situazioni specifiche. Si tratta di una molecola particolarmente efficace nel trattamento di alcuni disturbi psichiatrici, grazie al suo potente effetto serotoninergico e alla capacità di agire su più sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti nella regolazione dell'umore, dell'ansia e dei comportamenti ossessivi.

La clomipramina è commercializzata con diversi nomi. In Italia, il suo nome commerciale più  è Anafranil, tra l’altro è l’unico: nessun’altra azienda farmaceutica ha deciso di produrre il generico, per cui attualmente l’unica clomipramina cloridrato disponibile in Italia è l’Anafranil, appunto. Il farmaco è disponibile in compresse a rilascio immediato,  compresse a rilascio prolungato e nella formulazione intramuscolo , utile nei pazienti che necessitano di un meccanismo d’azione più “rapida”, saltando il passaggio orale. Tale formulazione può essere utilizzata anche in modalità endovenosa, ma in ambienti protetti e monitorati, come accade spesso negli ambulatori ospedalieri. c Il principio attivo del farmaco è la clomipramina cloridrato.

Appartenendo alla categoria dei TCA, la clomipramina è considerata un farmaco di seconda linea in alcune condizioni. Ciò non è dovuto alla mancanza di efficacia, ma ai potenziali effetti collaterali che è in grado di scatenare, superiori rispetto ad antidepressivi più recenti. Tuttavia, la clomipramina rimane insostituibile nel trattamento di specifici disturbi, tra cui la depressione, ma soprattutto il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), contro il quale ha dimostrato un'efficacia particolarmente significativa rispetto ai noti SSRI. 

A cosa serve la clomipramina?

Comprendere a che serve la clomipramina permette di valutare in maniera appropriata il suo ruolo terapeutico. Il farmaco viene utilizzato per trattare:

1. Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC): questa è una delle indicazioni principali e uno dei contesti in cui la clomipramina ha mostrato la maggiore efficacia. Rispetto ad altri antidepressivi più recenti, appare più efficace nella maggior parte dei pazienti, soprattutto in coloro che lamentano ossessioni intrusive e compulsioni difficili da trattare. Chi si chiede "anafranil a cosa serve" deve sapere che il suo impiego principale riguarda proprio il trattamento del DOC, sebbene anche in questo disturbo la terapia vada integrata con psicoterapia cognitivo-comportamentale.
2. Depressione maggiore: la clomipramina è stata a lungo considerata un trattamento di riferimento per le forme gravi di depressione, in particolare quelle caratterizzate da marcata compromissione funzionale, rallentamento psicomotorio e ideazione ossessiva depressiva. Oggi è spesso sostituita da SSRI e SNRI, che presentano un profilo di tollerabilità migliore, ma resta un'alternativa efficace nei pazienti che non rispondono adeguatamente ad altre molecole
3. Disturbi d'ansia: la clomipramina può essere prescritta per gestire ansia generalizzata intensa, crisi di panico e ansia con componente ossessiva. Il suo meccanismo d'azione sulle vie serotoninergiche e noradrenergiche contribuisce infatti alla riduzione dei sintomi fisici e cognitivi dell'ansia
4. Disturbi somatoformi e dolore neuropatico (uso off-label): in alcuni casi può essere utilizzata per trattare condizioni caratterizzate da dolore cronico, fibromialgia o specifiche somatizzazioni. Anche in questo caso si tratta di impieghi off-label che richiedono una valutazione specialistica molto accurata
5. Paralisi del sonno, con o senza narcolessia
6. Enuresi notturna nei bambini: studi scientifici recenti hanno scoperto come la combinazione tra un triciclico come la clomipramina e un farmaco anticolinergico sia più efficace nel trattamento dell'enuresi rispetto all'assunzione del solo triciclico

Come funziona la clomipramina?

La clomipramina agisce inibendo la ricaptazione della serotonina, aumentando così la disponibilità a livello delle sinapsi cerebrali. Inoltre, inibisce parzialmente la ricaptazione della noradrenalina, contribuendo a migliorare tono dell'umore, energia, concentrazione e motivazione.

Questo duplice effetto è alla base sia dei benefici clinici sia dei possibili effetti collaterali, poiché l'azione su recettori diversi (muscarinici, istaminergici, adrenergici) può determinare reazioni indesiderate soprattutto durante le prime settimane di terapia.

Effetti neurochimici principali

• L'aumento della serotonina disponibile causa un miglioramento della sintomatologia legata al DOC, alla depressione e all'ansia
• L'aumento della noradrenalina provoca una maggiore attivazione, nonché una riduzione del rallentamento psicomotorio
• Il blocco dei recettori muscarinici può causare possibile secchezza delle fauci, stipsi e visione offuscata
• Al blocco dei recettori istaminergici può corrispondere sedazione e aumento dell'appetito
• L'effetto sugli adrenergici può innescare una possibile ipotensione ortostatica

In quanto tempo agisce la clomipramina?

La clomipramina non agisce immediatamente:

• nel caso del disturbo ossessivo-compulsivo possono occorrere 6–12 settimane per ottenere una risposta significativa
• per la depressione, spesso servono 3–4 settimane
• nel trattamento dell'ansia, i primi miglioramenti possono comparire entro 10–14 giorni, per poi avere benefici maggiori nelle tempistiche medesime per i disturbi depressivi. 

Posologia: come si assume la clomipramina?

La clomipramina deve essere assunta esclusivamente sotto prescrizione medica e con un piano terapeutico personalizzato. La molecola è disponibile in diverse forme: compresse a rilascio immediato, prolungato ed intramuscolo. Le formulazioni sono variegate: 10 mg e 25 mg a rilascio immediato e 75 mg a rilascio prolungato e sono molto utili al clinico per iniziare con dosaggi molto bassi e aumentarli in maniera graduale nei pazienti sensibili agli effetti collaterali.

Dosaggio per il disturbo ossessivo-compulsivo

In genere, si inizia con dosi basse (ad esempio 10–25 mg/die) e si aumenta progressivamente fino a raggiungere dosaggi efficaci che possono oscillare tra 100 e 250 mg/die, sempre suddivisi in più somministrazioni.

Dosaggio per la depressione

La terapia può iniziare con 25 mg al giorno, con incrementi graduali fino a raggiungere i 75–150 mg/die, monitorando costantemente la tollerabilità del paziente agli aumenti.

Uso nelle persone anziane

Nei pazienti anziani i dosaggi devono essere significativamente più bassi, con incrementi molto lenti a causa della maggiore sensibilità agli effetti anticolinergici e cardiovascolari.

Interruzione della terapia

La somministrazione di clomipramina non deve mai essere sospesa bruscamente, poiché può causare sintomi da astinenza come:

• malessere generale
• nausea
• irritabilità
• Insonnia
• recrudescenza dei sintomi del disturbo trattato

La sospensione richiede un piano scalare supervisionato dal medico.

Avvertenze: cosa bisogna sapere prima di assumere la clomipramina?

Prima di iniziare la terapia con clomipramina è fondamentale informare il medico circa eventuali patologie pregresse e ulteriori farmaci assunti. La clomipramina deve essere prescritta con particolare cautela ai pazienti con:

• Patologie cardiache: gli antidepressivi triciclici possono influire sulla conduzione cardiaca, motivo per cui sono necessari ECG prima dell'inizio del trattamento e monitoraggio costante, soprattutto nei pazienti anziani
• Glaucoma ad angolo chiuso: gli effetti anticolinergici possono peggiorare la pressione oculare
• Ipertrofia prostatica: può aumentare le difficoltà nella minzione
• Epilessia o disturbi convulsivi: la clomipramina può abbassare la soglia epilettogena
• Malattie del fegato o dei reni. In questo caso, la metabolizzazione del farmaco può risultare compromessa, aumentando il rischio di effetti collaterali
• Storia di infarto
• Diabete
• Eventuali problemi legati all'abuso di alcool
• Ipertiroidismo
• Problemi al surrene
• Gravidanza o allattamento al seno: l'uso di clomipramina in gravidanza sembrerebbe associato a difetti cardiaci congeniti nel neonato. Inoltre, parrebbe la causa di effetti da astinenza reversibili nel neonato. Considerato che la clomipramina giunge nel latte materno, l'allattamento durante l'assunzione di clomipramina è fortemente sconsigliato

Interazioni farmacologiche

È fondamentale segnalare ogni farmaco in uso. La clomipramina, infatti, interagisce con: altri antidepressivi, farmaci per aritmie cardiache, anticoagulanti, benzodiazepine, antipsicotici. È assolutamente controindicato l'uso di IMAO, ovvero degli Inibitori delle Monoamino Ossidasi, per l'aumentato rischio di sindrome serotoninergica o crisi ipertensive.

Effetti collaterali della clomipramina

Come la maggior parte degli antidepressivi, anche la clomipramina può causare effetti collaterali. Non si manifestano in tutti i pazienti e quasi mai contemporaneamente, ma è importante sapere di cosa si tratta per riconoscerli precocemente.

• Secchezza delle fauci
• Stipsi
• Sonnolenza
• Aumento dell'appetito
• Aumento di peso
• Tachicardia
• Sudorazione intensa
• Capogiri o ipotensione ortostatica
• Visione offuscata

Questi effetti sono dovuti principalmente all'attività anticolinergica e istaminergica del farmaco. Sono, infatti, non i meccanismi che determinano il benessere clinico del farmaco ma i recettori del farmaco che non entrano in gioco nell’efficacia clinica (recettori muscarinici, istaminici o adrenergici) a determinare gli effetti prima menzionati. 

Effetti collaterali a lungo termine

Una delle richieste più frequenti riguarda gli effetti collaterali a lungo termine della clomipramina. Tra quelli documentati più spesso figurano:

• aumento ponderale
• alterazioni del ritmo cardiaco
• riduzione della libido o difficoltà sessuali
• possibile impatto sulla pressione intraoculare
• difficoltà cognitive leggere (si manifestano in rari casi e sono legate soprattutto all'uso prolungato del farmaco in età avanzata)
• comparsa di tolleranza alla sedazione

Ogni sintomo persistente deve essere segnalato al medico, che valuterà eventuali aggiustamenti del dosaggio o della terapia.

Effetti collaterali più rari

• Aritmie significative
• Reazioni allergiche cutanee
• Aumento delle transaminasi
• Ritenzione urinaria marcata
• Mania o ipomania nei pazienti predisposti
• Ittero
• Emorragie o lividi
• Tic al volto o alla lingua
• Acufeni
• Intorpidimento degli arti o pizzicori
• Rigidità o movimenti incontrollati degli arti

Cosa succede per un sovradosaggio di clomipramina?

Il sovradosaggio di clomipramina è una situazione grave, che richiede un intervento immediato in pronto soccorso. Gli antidepressivi triciclici hanno un margine terapeutico ristretto, motivo per cui un eccesso anche moderato può rivelarsi pericoloso. Tra i sintomi più frequenti di sovradosaggio possono comparire:

• aritmie cardiache potenzialmente letali
• convulsioni
• coma
• depressione respiratoria
• forte agitazione
• ipotensione
• alterazioni della temperatura corporea
• confusione grave

Non esiste un antidoto specifico alla clomipramina. Il trattamento consiste nel supporto intensivo delle funzioni vitali e nel monitoraggio cardiaco continuo. Per questo motivo, la clomipramina deve essere assunta solo nelle dosi prescritte dal medico, conservata in un luogo sicuro e tenuta lontano dai bambini. Il maggiore rischio di un sovradosaggio di Clomipramina spesso coinvolge maggiormente il cuore, con aumento del QT/QTc con aritmie cardiache e torsione di punta nel tracciato ECG.