Esketamina (Spravato): costo, mutuabilità, uso ed effetti collaterali

Cos'è l’esketamina

L'esketamina è un farmaco derivato dalla ketamina, sviluppato specificamente per scopi psichiatrici. A differenza degli antidepressivi classici (come SSRI o SNRI) che lavorano su serotonina e dopamina, l'esketamina agisce sul glutammato, il principale messaggero chimico dell'eccitazione cerebrale.

Qual è il meccanismo d’azione dell’esketamina?

Il processo si sviluppa in tre fasi principali:

1. l'esketamina blocca temporaneamente i recettori NMDA;
2. il blocco provoca un rilascio rapido e transitorio di glutammato nel cervello;
3. il glutammato in eccesso stimola i recettori vicini (chiamati AMPA).

Perché è così rapida ed efficace?

Questa reazione a catena accende i segnali neurotrofici, veri e propri fattori di crescita per il cervello. Questi segnali agiscono come una sorta di nutriente che ripristina la funzione delle sinapsi (i punti di contatto tra i neuroni) nelle aree che regolano l'umore.

Diversamente dagli antipsicotici e di altri psicofarmaci che impiegano settimane per modificare i livelli chimici cerebrali, l'esketamina stimola una rapida ristrutturazione fisica dei circuiti nervosi, spiegando così la sua straordinaria velocità d'azione.

Il farmaco è disponibile sotto forma di spray nasale, con il nome commerciale Spravato®.

Quali disturbi si trattano con l'esketamina

Come descritto nel foglio illustrativo, l'esketamina viene utilizzata in associazione ad antidepressivi orali (SSRI o SNRI) per trattare forme specifiche di depressione che non rispondono alle terapie tradizionali.

• Depressione resistente ai trattamenti: quando almeno due diversi antidepressivi, assunti a dose e per un tempo adeguati, non hanno prodotto risultati soddisfacenti.
• Depressione maggiore con emergenza psichiatrica: come trattamento acuto di breve termine per la rapida riduzione dei sintomi depressivi, in situazioni che richiedono un intervento immediato secondo il giudizio clinico.

Come si assume l'esketamina: posologia e sedute

L'esketamina non è un farmaco che si assume a casa in autonomia. Ogni seduta segue un protocollo preciso, definito dalla scheda tecnica ufficiale del farmaco (RCP AIFA).

• Chi decide di iniziare il trattamento: la decisione spetta sempre a uno psichiatra.
• Come avviene la somministrazione: il paziente si autosomministra lo spray sotto la diretta supervisione di un operatore sanitario, in una struttura autorizzata. Prima di ogni seduta viene misurata la pressione arteriosa.
• Preparazione: è richiesto di non mangiare nelle 2 ore precedenti e di non bere liquidi nei 30 minuti precedenti la somministrazione, per ridurre il rischio di nausea.
• Osservazione post-dose: dopo la somministrazione il paziente resta in osservazione nella struttura fino a quando non è considerato clinicamente stabile; la pressione arteriosa viene ricontrollata circa 40 minuti dopo la dose.

Lo schema posologico previsto per la depressione resistente al trattamento si sviluppa in due fasi:

Fase	Durata	Frequenza	Dose
Induzione	Settimane 1-4	2 volte a settimana	56 mg il primo giorno, poi 56 o 84 mg (28 mg negli over 65)
Mantenimento	Dalla settimana 5	1 volta a settimana, poi ogni 1-2 settimane dalla settimana 9	28, 56 o 84 mg, in base a efficacia e tollerabilità

Una volta ottenuto un miglioramento dei sintomi, il trattamento si raccomanda per almeno 6 mesi.

Per l'uso come trattamento acuto di breve termine dell'emergenza psichiatrica, lo schema è diverso: 84 mg due volte a settimana per 4 settimane, riducibili a 56 mg in base alla tollerabilità.

Per entrambe le indicazioni, il trattamento con esketamina è sempre affiancato dalla terapia antidepressiva orale.

L'interruzione del trattamento non richiede una riduzione graduale della dose: sulla base dei dati disponibili dagli studi clinici, il rischio di sintomi da astinenza è basso.

L'esketamina è prescrivibile e mutuabile in Italia?

Sì, dal 2022. L'esketamina è approvata dall'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), che con la determina n. 334/2022 l'ha inserita in classe H, cioè tra i farmaci a uso ospedaliero rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale. Questo significa che, se prescritta secondo le indicazioni autorizzate, il suo costo non è a carico diretto del paziente nei centri pubblici autorizzati, a differenza di molti farmaci di uso comune, l'esketamina non si acquista in farmacia, ma viene dispensata e somministrata esclusivamente all'interno della struttura di cura.

La prescrizione segue protocolli rigorosi:

• Solo i medici specializzati in psichiatria (o, a seconda delle indicazioni regionali, neurologi specialisti) operanti in centri autorizzati possono avviare il trattamento.
• La somministrazione avviene in ospedali, centri di salute mentale o strutture specialistiche autorizzate dalle singole Regioni, tramite un'apposita scheda di prescrizione AIFA.
• Il farmaco viene concesso esclusivamente per le indicazioni ufficiali riportate nel foglio illustrativo.

Per la scheda tecnica completa, con tutte le informazioni su indicazioni, controindicazioni e dati degli studi registrativi, il riferimento ufficiale è il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto pubblicato da AIFA.

Benefici dell'esketamina: cosa dicono gli studi

L'esketamina offre un profilo diverso rispetto ai trattamenti tradizionali, soprattutto per la rapidità con cui agisce. Negli studi registrativi, i miglioramenti sui punteggi di gravità della depressione (misurati con la scala MADRS) sono comparsi già nelle prime settimane di trattamento.

Tuttavia ci sono controversie riguardo la reale efficacia del farmaco. Una recente meta-analisi pubblicata sull'American Journal of Psychiatry, che ha riesaminato l'insieme degli studi randomizzati disponibili, descrive l'efficacia dell'esketamina - quando aggiunta a un antidepressivo già in corso - come modesta nelle prime 2-4 settimane, paragonabile ad altre strategie già in uso per potenziare una terapia che non sta funzionando abbastanza, come l'aggiunta di antipsicotici atipici. Lo stesso studio non ha trovato un effetto significativo sulla sola componente legata ai pensieri suicidari.

Le linee guida canadesi CANMAT sul trattamento della depressione maggiore, collocano comunque l'esketamina tra le opzioni indicate nei casi di farmaco-resistenza, proprio in ragione del suo meccanismo d'azione alternativo e dei tempi di risposta più rapidi rispetto ai trattamenti convenzionali.

Cosa mostrano i dati reali sui pazienti trattati in Italia

Invece delle testimonianze isolate, ecco cosa mostrano i dati raccolti su un ampio numero di pazienti italiani. Negli ultimi anni sono stati condotti studi osservazionali su pazienti seguiti nella normale pratica clinica, che permettono di capire come il trattamento funzioni davvero fuori dal contesto controllato delle sperimentazioni.

Lo studio italiano REAL-ESK, condotto su 116 pazienti con depressione resistente seguiti in 23 centri di salute mentale in tutta Italia e pubblicato sul Journal of Affective Disorders, ha rilevato una risposta clinica nel 64,2% dei pazienti e una remissione nel 40,6% dei casi a tre mesi dall'inizio del trattamento, con un profilo di sicurezza sovrapponibile a quello osservato negli studi registrativi.

Un secondo studio multicentrico italiano, REAL-ESKperience, ha invece raccolto direttamente il punto di vista di 236 pazienti in trattamento da almeno tre mesi in diversi centri italiani, attraverso un questionario di autovalutazione. Quasi 9 pazienti su 10 (89,8%) hanno dichiarato un certo grado di soddisfazione verso il trattamento, e l'88,4% ha riferito un miglioramento percepito della qualità della vita, in particolare nelle relazioni affettive e nella vita sociale. Il beneficio riportato più di frequente come primo effetto percepito è stato il miglioramento del tono dell'umore (74% dei partecipanti), seguito dalla riduzione dei pensieri suicidari.

Questi due studi, letti insieme, danno un quadro più completo, e più prudente, di quello che ci si può aspettare dal trattamento. Una parte consistente ma non totale dei pazienti risponde, spesso con tempi più lunghi di quanto suggerito dagli studi randomizzati, e la soddisfazione riportata riguarda non solo la riduzione dei sintomi ma anche il funzionamento quotidiano.

Possibili effetti collaterali dell'esketamina

Come ogni farmaco, l'esketamina può provocare effetti collaterali che variano da persona a persona. Secondo i dati raccolti negli studi registrativi e riportati nella scheda tecnica ufficiale, le reazioni avverse più comuni sono:

Effetto	Frequenza riportata
Capogiro	31%
Dissociazione (sensazione di distacco dalla realtà)	27%
Nausea	27%
Cefalea	23%
Sonnolenza	18%
Disgeusia (alterazione del gusto)	18%
Vertigine	16%
Ipoestesia (riduzione della sensibilità tattile)	11%
Vomito	11%
Aumento della pressione arteriosa	10%

Questi effetti sono generalmente transitori e vengono monitorati con attenzione dal personale medico durante e dopo la somministrazione: è anche per questo che ogni seduta prevede un periodo di osservazione in struttura.

Coerentemente con questi dati, lo studio italiano REAL-ESKperience ha rilevato che circa il 30% dei pazienti non ha riportato alcun effetto scomodo, mentre tra chi lo ha riportato i più citati sono stati sedazione, capogiro e sensazioni dissociative transitorie, in linea con quanto descritto nella scheda tecnica.

Avvertenze e controindicazioni prima di assumere l'esketamina

L'esketamina richiede precauzioni specifiche. Secondo la scheda tecnica ufficiale, il farmaco è controindicato in presenza di:

• ipersensibilità al principio attivo, alla ketamina o a uno degli eccipienti;
• malattia vascolare aneurismatica (comprese le forme intracraniche, toraciche, dell'aorta addominale o delle arterie periferiche);
• anamnesi di emorragia intracerebrale;
• un evento cardiovascolare recente, incluso un infarto del miocardio, nelle ultime 6 settimane.

Queste controindicazioni derivano dal fatto che l'esketamina può causare un aumento temporaneo della pressione arteriosa, che rappresenterebbe un rischio serio in presenza di queste condizioni.

Il trattamento richiede inoltre cautela particolare, e va valutato caso per caso dallo psichiatra, in presenza di:

• disturbi psicotici o schizofrenia, o una loro anamnesi;
• disturbo bipolare o sintomi di mania, anche pregressi;
• problemi cardiovascolari o respiratori non ben controllati;
• gravidanza o allattamento: l'uso non è raccomandato in queste condizioni;
• chi assume farmaci per le dipendenze o con una storia di abuso di sostanze o farmaci.

Su quest'ultimo punto vale la pena una precisazione, perché è una delle preoccupazioni più frequenti tra i pazienti. Proprio perché deriva dalla ketamina, l'esketamina viene somministrata sempre e solo sotto supervisione sanitaria diretta, il che riduce sensibilmente il rischio di uso improprio. Una revisione della letteratura pubblicata su Therapeutic Advances in Drug Safety nel 2025, ha analizzato gli studi disponibili, comprese le segnalazioni di farmacovigilanza. I casi di craving o dipendenza risultano rari e isolati (un solo caso clinico documentato in letteratura), e la revisione conclude che il rischio complessivo resta molto basso grazie ai rigidi protocolli di somministrazione sotto supervisione sanitaria.

Lo psichiatra valuterà attentamente ogni caso attraverso un percorso strutturato, con controlli regolari per monitorare l'efficacia del trattamento e gli eventuali effetti collaterali.

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